Москва | Изменить
Если у Вас нет аккаунта, пожалуйста зарегистрируйтесь, это займет не более двух минут.

Применение минипластин из реперена для пластики небольших дефектов свода черепа при удалении внутримозговых гематом.

Введение.
Современные методы нейровизуализации позволяют точно локализовать и оценить плотность геморрагического субстрата, как при травме головного мозга, так и при острых нарушениях мозгового кровообращения. Соответственно, появилась возможность прицельно выходить на геморрагический субстрат, предварительно разметившись по скелетотопическим ориентирам или используя безрамную электронную нейронавигацию. Размер трепанации черепа при этом может иногда ограничиваться фрезевым отверстием, но часто всё же требуется более широкое окно диаметром от 2.0 до 4.0 см. Костно-пластический способ трепанации для формирования небольших доступов не очень удобен т. к. наложение 3-х, 4-х фрезевых отверстий с последующим выпиливанием костного лоскута достаточно трудоёмко, и небольшие доступы, обычно, формируют путём резекции кости из наложенного фрезевого отверстия. При этом у пациента формируется небольшой костный дефект.
В качестве альтернативного варианта предложено выпиливание костного лоскута округлой формы корончатой фрезой. [1,2] Несомненное достоинство метода: лёгкость формирования необходимого доступа с возможность в конце операции уложить костный лоскут на место. Однако, далеко не каждый стационар располагает данным инструментом.
Формирующийся же при резекционном способе небольшой костный дефект существенного патологического воздействия на головной мозг не оказывает, но имеющийся косметический дефект, субъективное ощущение незащищенного головного мозга препятствует полноценной реабилитации пациента.

Материалы и методы.
С декабря 2013 по июнь 2014 в Павловской ЦРБ выполнено 6 оперативных вмешательств с формированием трепанационного окна с диаметральным размером до 4.0 см и последующей пластикой дефекта минипластиной «Реперен». В 5-ти случаях оперативное вмешательство выполнялось по поводу гипертензивной внутримозговой гематомы, в 1-м случае по поводу симметричных внутримозговых гематом травматического генеза. В качестве примера можно привести пацента М.,1966 гр. Заболел остро феврале 2014 г. На рис.1 представлена дооперационная компьютерная томограмма. Оперативное вмешательство выполнено на 5-ые сутки в связи с отрицательной динамикой неврологического статуса: угнетение сознания до сопора. Предварительно выполнена разметка проекции внутримозговой гематомы на свод черепа по скелетотопическим ориентирам. Рис.2 Доступ осуществлён в проекции верхней височной извилины. Выполнен линейный вертикальных разрез мягких тканей 5.0 см. Наложено фрезевое отверстие и расширено резекционным способом с формированием трепанационного окна диаметром 3.0 см. После вскрытия ТМО выполнена энцефалопункция, через пункционную иглу частично аспирирована лизированная кровь. Затем по штрих-каналу выполнен энцефалотомический доступ диаметром до 1.5 с аспиарцией плотных кровяных сгустков. Рис.3 Твердая мозговая оболочка ушита. Эпидурально уложена гемостатическая губка и на кость уложена минипластина из реперена диаметром 3.5 см и толщиной 1 мм без дополнительной фиксации. Рис.4,5 Мягкие ткани послойно ушиты над пластиной. Таким образом, пластина зажимается между костью и вышележащими мягкими тканями. В послеоперационном периоде положительная динамика, как в неврологическом статусе, так и по данным контрольной КТ головного мозга. Рис.6

Результаты и обсуждения.
Пластины для краниопластики из реперена с толщиной 2.0 мм используются в нейрохирургической практике с 2006 г. Проведённые экспериментальные и клинические исследования подтвердили биологическую инертность данного материала. [3-7] Для пластики небольших дефектов, можно было использовать и уже применяемые стандартные пластины, вырезав необходимый фрагмент. Но при этом затрачивается дополнительное время, большая часть материала остаётся невостребованной, да и имеющаяся толщина 2.0 мм не очень удобна для закрытия малых дефектов. Предложенный вариант пластин из этого материала в форме круга диаметром 3.0, 3.5, 4.0 см и толщиной 1.0 мм позволяет без дополнительных подгонок закрыть костный дефект. Имплант зажимается между костью и вышележащими тканями. Прорастающие через многочисленные перфорации пластины волокна соединительной ткани осуществляют «биологическую» фиксацию импланта.[3,7]
Каких-либо осложнений, связанных с установленным имплантом, не наблюдалось. Имевшиеся летальные исходы были обусловлены основным заболеванием и исходной тяжестью состояние пациента.

Заключение.
При малоинвазивном удалении внутримозговых гематом формируемое трепанационное окно по размерам небольшое, однако, косметический дефект остаётся т. к. регенерационные возможности костей свода черепа весьма скромные и костные дефекты более 1.5 см в диаметре самостоятельно не закрываются. [8,9] При успешном лечении и хорошем функциональном восстановлении пациента в послеоперационном периоде имеющийся небольшой костный дефект может «добавить ложку дёгтя в бочку с мёдом». Предложенный способ пластики минипластинами из отечественного материала «Реперен» позволяет легко устранить возникающий косметический дефект.

Рис.1 Дооперационная компьютерная томограмма пациента М.,1966 г.р. Выполнено измерение размера внутримозговой гематомы, расстояния до коры головного мозга и рассчитана проекция гематомы на свод черепа.



Рис.2 Выполнена предварительная разметка по проекции гематомы на свод черепа, а также проекция верхней височной извилины по схеме Кренлейна.




Рис.3 Выполнен энцефалотомический доступ диаметром до 1.5 см, внутримозговая гематома аспирирована.


Рис.4 Минипластина из реперена в стерильной упаковке.


Рис.5 Интраоперационная фотография. Эпидурально уложена гемостатическая губка. На кость уложена минипластина из реперена.



Рис.6 Послеоперационная компьютерная томограмма пациента М.,1966 г.р. Практически полное удаление геморрагического субстрата. Пластина из реперена плотно примыкает к краям костного дефекта.





Литература.
1. Кокшарев. И.В. Применение модифицированных корончатых фрез для выполнения трепанации черепа. [ Электронный ресурс] // Креативная онкология и хирургия. - 2011. - №1. - http://eoncosurg.com/primenenie-modifitsirovanny-h-koroncha (дата обращения: 01.06.2014)
2. Устройство для трепанации черепа / Самошенков Г.С. [и др.] // Нейрохирургия. - 2002. - №2. - С. 62 — 63.
3. Экспериментальное обоснование пластики дефектов свода черепа материалом «Реперен». / С.Е. Тихомиров [и др.] // Морфологические ведомости. - 2009. - №3. - С.236 — 237.
4. Тихомиров, С.Е. Использование материала «Реперен» для пластики дефектов свода черепа (экспериментальные и клинические результаты) \ С.Е. Тихомиров, С.Н. Цыбусов, Л.Я. Кравец // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2010. - №2. - С.121 — 124
5. Пластика дефектов свода черепа и твёрдой мозговой оболочки новым полимерным материалом «Реперен» / С.Е. Тихомиров [и др.] // Современные технологии в медицине. - 2010. - №2. - С.6 — 11
6. Пластика костей свода черепа материалом «Реперен» / С.Е. Тихомиров С.Е. [и др.] // Российский нейрохирургический журнал имени проф. А.Л. Поленова. - 2010. - №3. - С. 52-56
7. Тихомиров, С.Е. Изучение реакции мягких тканей на имплантацию полимера «Реперен» / Тихомиров С.Е., Цыбусов С.Н., Кравец Л.Я. // Нейрохирургия. - 2012. - №3. - С. 45 — 52.
8. Кравчук, А.Д. Реконструктивная и малоинвазивная хирургия последствий и осложнений черепно-мозговой травмы : дис. … докт. мед. наук : 14.00.28 / Кравчук Александр Дмитриевич. – М., 2000. – 290 с.
9. Левченко, О.В. Современные методы краниопластики / О.В. Левченко // Нейрохирургия. – 2010. – №2. – С. 5 – 13.

Медицинские направления

Рейтинг: 0.0 Оценить
Размещена: 02.06.2014

Комментарии

нет комментариев

Ваш комментарий