Москва | Изменить
Если у Вас нет аккаунта, пожалуйста зарегистрируйтесь, это займет не более двух минут.

Нейрохирургическая помощь в условиях центральной районной больницы.

Тихомиров С.Е., Колчанова Т.В., Маслагин А.С.,

Рыжиков С.В., Пашкин С.Л., Грибов А.В.

ГБУЗ НО «Павловская центральная районная больница»

Нижегородская область, г.Павлово.

Тихомиров Сергей Евгеньевич, тел.: +7-951-919-11-13,

e-mail: 9519191113@mail.ru

Введение.

В 2012-2013 гг. на базе Павловской центральной районной больницы (ЦРБ) (Нижегородская область, г. Павлово) организовано первичное сосудистое отделение (ПСО) и травматологический центр 2-го уровня. В зоне ответственности травматологического и сосудистого центров включены 7 районов Нижегородской области: Павловский, Сосновский, Вачский, Богородский, Навашинский, Кулебакский, Выксунский с общей численностью населения 340 тыс. человек. Больница оснащена необходимой лечебной и диагностической аппаратурой, в том числе компьютерным томографом (КТ), что позволяет быстро и точно диагностировать патологию головного мозга. Наличие нейрохирургического набора инструментов, функционального операционного стола, электрокоагулятора, электроаспиратора в экстренной операционной позволяет успешно выполнять нейрохирургические вмешательства. В штат стационара введена 1 ставка врача-нейрохирурга.

Материалы и методы.

В период с апреля 2013г. по январь 2014 г. в Павловской ЦРБ нейрохирургом выполнено 37 операции по поводу внутричерепных гематом, как при черепно-мозговой травме (ЧМТ), так и при геморрагическом инсульте, а также выполнена 1 краниопластика. Вид оперативных вмешательств и количество представлены в таблице №1.

Табл.1 Вид и количество нейрохирургических операций в период с апреля 2013 г. по январь 2014 г.

Патология

Вид операции

Количество

ЧМТ, травматическая внутричерепная гематома

Костно-пластическая трепанация черепа (краниотомия), удаление внутричерепной гематомы.

16

Декомпрессивная трепанация черепа (краниоэктомия), удаление внутричерепной гематомы.

3

Хроническая субдуральная гематома

Закрытое наружное дренирование хронической субдуральной гематомы.

4

Геморрагический инсульт.

Костно-пластическая трепанация черепа (краниотомия), удаление инсульт-гематомы.

9

Наружное вентрикулярное дренирование.

2

Резекционная трепанация задней черепной ямки, удаление инсульт-гематомы полушария мозжечка.

2

Резекционная трепанация черепа, удаление инсульт-гематомы, пластика дефекта свода черепа пластиной из реперена.

1

Последствия ЧМТ

Пластика дефекта свода черепа пластиной из реперена.

1

Всего: 38 операций

Больные, оперированные по поводу травматических внутричерепных гематом, перед операцией находись в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии. Уровень сознания от умеренного оглушения до комы 3 ст. (угнетение сознания от 13 баллов по шкале ком Глазго (ШКГ) и ниже).

При оперативных вмешательствах по поводу тяжёлой ЧМТ в большинстве случаев выполнена костно-пластическая трепанация черепа (КПТ), либо резекционная трепанация с одновременным закрытием дефекта свода черепа пластиной из реперена. Такая тактика выбрана по следующим соображения:

  1. По данным авторов, нет статистически достоверных сведений, которые бы указывали, что декомпрессивная трепанация черепа сама по себе улучшает исходы при тяжёлой ЧМТ. [1-5]
  2. В соответствии с международными рекомендациями по ведению тяжёлой ЧМТ, декомпрессивная трепанация показана при сохраняющейся внутричерепной гипертензии, не корригируемой консервативными методами. [6,7]
  3. В работах НИИ Скорой помощи им.Н.В.Склифосовского показано, что именно отёк головного мозга после удаления компремирующих субстратов является определяющим показанием для декомпрессии. [8,9]
  4. Сохраняются нормальные анатомические взаимоотношения тканей головы, соответственно, нет предпосылок для формирования синдрома «трепанированные», эпилептогенных очагов и необходимости повторной операции по закрытию дефекта свода черепа.
  5. Круглосуточная работа кабинета компьютерной томографии в стационаре позволят при подозрении на рецедив внутричерепной гематомы в любое время выполнить контрольной исследование.

Если же после удаления компримирующего геморрагического субстрата наблюдался выраженный отёк головного мозга с пролабированием в трепанационное окно, костный лоскут удалялся, дополнительно резецировалась чешуя височной кости, выполнялась пластика твёрдой мозговой оболочки искусственной ТМО из реперена по «типу фартука».

При изначально крайне тяжёлом состоянии больного, исходном уровне сознания – кома 1 ст. и ниже после церебрального этапа сразу же выполнялась трахеостомия. Такая тактика оправдана в случаях, когда изначально планируется длительная ИВЛ в послеоперационном периоде. [1-5]

В качестве клинического примера можно привести больного Ш.,37л. поступившего в Павловскую ЦРБ по экстренной помощи в октябре 2013. На КТ головного мозга у больного выявлен вдавленный оскольчатый перелом затылочной кости парасагитально слева и острая субдуральная гематома в правой лобно-височно-теменной области. При поступлении уровень сознания – глубокое оглушение. Пациент оперирован в день поступления. Первым этапом выполнена первичная хирургическая обработка раны и резекция костных фрагментов в затылочной области. Сформирован трепанационный дефект размерами 3.0 х 4.0 см. Затем выполнена пластика дефекта свода черепа пластиной из реперена. Вторым этапом выполнена костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-височно-теменной области, удаление острой субдуральной гематомы. В послеоперационном периоде больному выполнена контрольная КТ головного мозга. Заживление ран первичным натяжением, через 4 недели пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара. Рис.1,2

В условиях Павловской ЦРБ с апреля 2013 г. по январь 2014 г. выполнено 14 оперативных вмешательств при геморрагических инсультах.

При определении показаний к операции за ориентир взяты положения «Рекомендательного протокола по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами», изданного под редакцией коллектива авторов НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, НИИ нейрохирургии им. акад.Н. Н. Бурденко РАМН, НИИ неврологии РАМН, Российского института, нейрохирургии им. проф. А. Л. Поленова. [10,11]

Показания к хирургическому лечению:

  • путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30—40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом;
  • кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;
  • кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж.

Относительные противопоказания:

угнетение сознания до состояния комы (оценка по ШКГдо 8 баллов)

тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии, сепсис).

При удалении полушарных гипертензивных внутримозговых гематом выполнялась либо костно-пластическая трепанация черепа, либо резекционная трепанация черепа с последующей пластикой дефекта свода черепа пластиной из реперена. Предпосылки к такой тактике следующие:

1. Инсульт-гематомы, в отличие от травматических внутримозговых гематом при тяжёлой черепно-мозговой травме, являются локальным поражением головного мозга и не сопровождаются отёком головного мозга после удаления компримирующего субстрата. Соответственно, показаний к декомпрессии головного мозга нет.

2. В литературе не найдено указаний на то, что декомпрессивная трепанация черепа улучшает исходы при оперативном лечении геморрагического инсульта. [13-17]

Ниже приведены несколько успешных клинических примеров, когда оперативное вмешательство, выполненное в первые сутки в условиях ЦРБ позволило существенно улучшить состояния больных.

Больная К.,57 л. госпитализирована в ноябре 2013. На КТ головного мозга выявлена инсульт-гематома в левой височной и теменной долях головного мозга общим объёмом около 60 мл, вызывающая дислокацию срединных структур вправо до 8 мм. При поступленни уровень сознания – сопор, частичная сенсо-моторная афазия, правосторонняя гемиплегия. В день поступления больной выполнена КПТ черепа в левой теменной области, энцефалотомия, удаление инсульт-гематомы. В послеоперационном периоде положительная динамика как в неврологическом статусе, так и по данным контрольной КТ головного мозга. Рис.3

Больной Ч.,39 л. Заболел остро, госпитализирован в Павловскую ЦРБ. При поступлении уровень сознания – глубокое оглушение. АД – 220/160, Ps-62. Пациенту выполнена КТ головного мозга: выявлена инсульт-гематома в правом полушарии мозжечка, вызывающая компрессию IV желудочка, признаки мозжечково-тенториального вклинения. В день поступления пациенту в экстренном порядке выполнена операция – трепанация задней черепной ямки справа (парамедианный доступ), удаление гематомы правого полушария мозжечка. В послеоперационном периоде положительная динамика в виде восстановления сознания до ясного. На контрольной КТ головного мозга, также положительная динамика. Рис.4

Больная Л.,63 г. госпитализирована в Павловскую ЦРБ в конце декабря 2013 г. При поступлении уровень сознания – глубокое оглушение, глубокий правосторонний гемипарез, частичная сенсо-моторная афазия. По данным КТ головного мозга выявлена внутримозговая гематома в левой лобной и височной долях головного мозга.

С учётом субкортикальной локализации гематомы было принято решение выполнить небольшую резекционную трепанацию черепа с формированием трепанационного окна диаметром около 3.5-4.0 см с последующей пластикой дефекта черепа пластиной из реперена. Была выполнена предоперационная разметка по схеме Кренляйна-Брюсовой, а также измерено расстояние от средней линии по окружности головы до места наиболее близкого расположения внутримозговой гематомы к коре головного мозга. Рис.5

В соответствии с предоперационной разметкой по схеме Кренляйна-Брюсовой выполнен линейный разрез мягких тканей 6.0 см и наложено фрезевое отверстие чуть ниже проекции сильвиевой борозды головного мозга над верхней височной извилиной. Далее выполнена резекция чешуи височной и теменной костей с формированием трепанационного окна диаметром около 3.5 – 4.0 см. Твёрдая мозговая оболочка (ТМО) вскрыта крестообразно. Выполнена энцефалопункция. На глубине 1.5 см осуществлён вход в полость гематомы. Затем выполнена энцефалотомия 1.5 см и аспирация внутримозговой гематомы с последующим гемостазом перекисью водорода. Рис. 6

ТМО ушита, укрыта гемостатической губкой и по центру подшита к установленному небольшому импланту диаметром 4.0 см из пластины из реперена, закрывающим костный дефект. Височная мышца ушита над имплантом. Таким образом, установленная пластина оказалась зажатой между костью и височной мышцей. Рис. 7

В послеоперационном периоде положительная динамика, как в неврологическом статусе, так и по данным контрольной КТ. Рис.8

Преимуществом оперативного вмешательства по данной методике стала меньшая травматичность для больной и меньшая затратность по времени выполнения операции (менее часа). Описанная предоперационная разметка по понятным причинам имеет погрешность порядка 1.0-1.5 см, но с учётом объёма гематомы данная погрешность не играет существенной роли.

Также, оперированы четверо пациентов с хроническими субдуральными гематомами. В качестве примера можно привести паицента Г.,75л., госпитализированного в Павловскую ЦРБ с подозрением на ОНМК в сентябре 2013. По данным КТ головного мозга у больного выявлена хроническая субдуральная гематома в правой лобно-височно-теменной области, вызывающая дислокацию срединных структур головного мозга влево до 8 мм. Каких-либо указаний на травму головы в анамнезе не было, следов травмы мягких тканей на голове, переломов костей свода черепа также не имелось, что даёт основания предположить сосудистый генез выявленной хронической субдуральной гематомы. Неврологически: уровень сознания – умеренное оглушение, левосторонний гемипарез.

Пациенту выполнено закрытое наружное субдуральной гематомы через фрезевое отверстие в правой лобно-теменной области. В послеоперационном периоде положительная динамика как в неврологическом статусе: восстановление сознания до ясного, полный регресс правостороннего гемипареза, так и по данным контрольной КТ головного мозга. Рис.9

Один больной оперирован по поводу имеющегося посттрепанационного дефекта свода черепа. На рис.10 представлена интраоперационная фотография и КТ, выполненная в послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждение.

Из 19 больных, оперированных по поводу тяжёлой ЧМТ, в 8 (42%) случаях летальный исход. В остальных случаях в неврологическом статусе наблюдалась положительная динамика в виде восстановления сознания до ясного с частичным или полным восстановлением когнитивно-мнестических функций до исходного уровня. Все три случая, когда интраоперационно наблюдался отёк головного мозга после удаления компримирующего субстрата и выполнялась декомпрессивная трепанация черепа, закончились летальным исходом.

Следует отметить высокую послеоперационную летальность (42%) при тяжёлой и сочетанной ЧМТ. Тем не менее, этот показатель совпадает с результатами других авторов, анализировавших исходы лечения тяжёлой и сочетанной ЧМТ в Москве и Санкт-Петербурге. [18-22].

Все пациенты с хроническими субдуральными гематомами после выполненного закрытого наружного дренирования были выписаны с положительной динамикой, как в неврологическом статусе, так и по данным контрольной КТ головного мозга.

В 11 (78%) случаях при оперативных вмешательствах по поводу геморрагического инсульта в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика в виде улучшения неврологического статуса и частичного регресса очаговых симптомов, в 3-х (22%) случаях летальный исход.

В нормативных документах, регламентирующих деятельность первичных сосудистых центров изначально предусматривался перевод больных, нуждающихся в оперативном лечении, в региональный сосудистый центр. Данная тактика совершенно оправдана при аневризматической патологии головного мозга при относительно компенсированном состоянии больного (степень тяжести по шкале Hunt-Hess I – III). В РСЦ им выполняется ангиографическое исследование с последующим эндоваскулярным или открытым оперативным вмешательством. Однако, в случае гипертензивных внутримозговых гематом, подобная тактика не всегда оптимальная по следующим причинам:

1. Межгоспитальная транспортировка пациентов с инсульт-гематомой, оказывающей компримирующее воздействие на головной мозг и приводящей к развитию дислокационного синдрома, может существенно ухудшить состояние больного. По разным причинам далеко не всегда имеется возможность оказать необходимую помощь, поддерживать витальные функции на необходимом уровне в процессе транспортировки. [12]

2. Перевод больных с инсульт-гематомой из первичного сосудистого отделения в региональный центр часто откладывается по причинам организационного характера: нет свободных мест в отделении реанимации принимающего стационара, вечернее и ночное время суток, а также выходные и праздничные дни. При этом временной фактор в некоторых случаях играет существенную роль.

3. Больным с путаменальными и таламическими внутримозговыми гематомами нередко отказывают в переводе в региональный центр. Обусловлено это и тяжестью состояния больных, требующей длительного пребывания в реанимационном отделении, и высокой смертностью при данном типе геморрагического инсульта.

В новом приказе Министерства здравоохранения Нижегородской области №1475 от 08.07.2013 «Об организации медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Нижегородской области» предусматривается возможность оказания специализированной помощи в условиях первичного сосудистого центра.

По данным Сарабикяна А.С. от 2009 г. в России частота внутримозговых кровоизлияний составляет около 52 случаев на 100 000 населения в год. По мнению автора, около 1/3 из них нуждаются в оперативном вмешательстве, но потребность в оперативном вмешательстве удовлетворяется только на 5-7%. По данным Дашьяна В.Г. в Российской Федерации количество больных, оперируемых по поводу геморрагического инсульта, чрезвычайно мало и не превышает 15% от минимального числа, которых необходимо оперировать. [23,24]

С учётом того, что возможности региональных центров в плане перевода больных и проведения операции в условиях центра ограничены, то выполнение оперативных вмешательств при гипертензивных внутримозговых кровоизлияния в условиях ПСО позволяет увеличить оперативную активность и, возможно, снизить смертность при данной патологии.

Заключение.

Оснащение районных больниц, на базе которых открыты травматологические и сосудистыей центры, современной лечебной и диагностической аппаратурой, введение в штат стационара ставки врача-нейрохирурга, выполнение оперативных вмешательств при ЧМТ именно нейрохирургом позволяет получить наиболее оптимальные функциональные и косметические результаты, избавить больных от возможных повторных операций на головном мозге, снизить летальность при тяжёлой и сочетанной ЧМТ.

Оперативное лечение гипертензивных внутримозговых гематом в условиях ПСО позволяет приблизить специализированную помощь к больному, не подвергая его рискованной транспортировке. Нет необходимости высвобождать реанимационную койку в региональном центре. В общем-то, происходит некоторая оптимизация работы регионального центра: переводятся больные, нуждающиеся в специализированном дообследовании и лечении в условиях РСЦ (пациенты со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием, с подозрением на аневризму или мальформацию сосудов головного мозга), а больным, оперативное вмешательство которым может быть выполнено на месте, специализированная помощь оказывается в условиях ПСО.

Методика краниопластики пластинами из реперена достаточно проста, пластины выпускаются в стерильной упаковке, что позволяет их применять как при плановых, так при экстренных операциях.

Выражение признательности. Выражаем признательность коллективу отделения реанимации, кабинета компьютерной томографии, операционного, травматологического и неврологического отделений за понимание и слаженную работу.

Рис.1а

Рис.1б

КТ головного мозга больного Ш.,37 л. 3а – режим «головной мозг», видна острая субдуральная гематома в правой лобно-теменной области. 3б – режим «кость», виден вдавленный перелом затылочной кости парасагитально слева.

Рис.2а


Рис.2б

КТ головного мозга больного Ш.,37, выполненная в послеоперационном периоде. Состояние после костно-пластической трепанации черепа в правой лобно-теменной области, удаления субдуральной гематомы, резекционной трепанации в затылочной области слева, удаления вдавленного перелома с одновременной пластикой дефекта черепа пластиной из реперена.

Рис.3а


Рис.3б

Рис.3а КТ больной К.,57 л. при поступлении. Острая инсульт-гематома в левой теменной и височной долях головного мозга.

Рис.3б КТ больной К.,57 л. через сутки после операции.

Рис.4а

Рис.4б

КТ головного мозга больного Ч.,39л. Рис.4а – имеется инсульт-гематома в правом полушарии мозжечка, вызывающая сдавление IV желудочка. Рис.4б – контрольная КТ головного мозга: состояние после резекционной трепанации задней черепной ямки справа, удаления инсульт-гематомы.

Рис.5

КТ больной Л.,63 г. Внутримозговая инсульт-гематма в левой лобной и височной долях головного мозга. Измерено расстояние от срединной линии по окружности головы до проекции наиболее близкого расположения внутримозговой гематомы к коре головного мозга. (3.0 см х 4 = 12 см)

Рис.6 Интраоперационная фотография больной Л.,63 г. ТМО вскрыта крестообразно. Через энцефалотомический разрез 1.5 см выполнена аспирация внутримозговой гематомы.

Рис.7 Интраоперационная фотография больной Л.,63 г. Выполнена пластика дефекта свода черепа небольшим имплантом из пластины из реперена.

Рис.8 Контрольная КТ головного мозга больной Л.,63 г. через сутки после операции.

Рис.9а

Рис.9б

Рис.9а КТ головного мозга пациента Г.,75л. от 5.09.2013. В правой лобно-височно-теменной области имеется хроническая субдуральная гематома.

Рис.9б Контрольная КТ головного мозга больного Г.,75л. от 22.09.2013. Состояние после закрытого наружного дренирования хронической субдуральной гематомы. Положительная динамика в виде почти полного опорожнения геморрагического субстрата и регресса дислокационного синдрома.

Рис.10а

Рис.10б

А – интраоперационная фотография больного Т.,31. Выполнена краниопластика пластиной из реперена. Б – КТ головного мозга, выполненная на следующие сутки после оперативного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА.

  1. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.
  2. Лебедев, В.В. Неотложная хирургия черепно-мозговой травмы / В.В. Лебедев, Н.В. Лебедев. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. – 528 с.
  3. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме / А.П. Фраерман, Л.Я. Кравец, А.Ю. Шелудяков, А.О. Трофимов, А.В. Балябин. – Н.Новгород: ООО «Типография «Поволжье», 2008. – 328 с.
  4. Шагинян, Г.Г. Черепно-мозговая травма / Г.Г. Шагинян, О.Н. Древаль, О.С. Зайцев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 288 с.
  5. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей / под ред. Б.В. Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  6. Рекомендации по ведению пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой. 3-е издание. / Совместный проект фонда Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons (AANS), Congress of Neurological Surgeons (CNS), совместной секции по нейротравме и реаниматологии AANS/CNS / Jornal of Neurotrauma. – 2007. – Vol. 24. Приложение 1.
  7. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжёлой черепно-мозговой травмы (Протокол Ассоциации нейрохирургов РФ) / А.А. Потапов [и др.] // Сборник материалов X съезда анестезиологов и реаниматологов. – СПб.,2006. – С. 129-135.
  8. Лебедев, В.В. Декомпрессивная трепанация черепа / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.В. Ткачёв // Нейрохирургия. – 1998. - №2. – С. 38-43
  9. Пурас, Ю.В. Декомпрессивная трепанация черепа в раннем периоде тяжёлой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Нейрохирургия. – 2011. - №3. – С. 19-26.
  10. Скворцова В.И. Геморрагический инсульт / В.И. Скворцова, В.В. Крылов – М., 2006. – 160 с.
  11. Рекомендательный протокол по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами / В.В. Крылов [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. – 2007. - №2. – С. 3-9.
  12. Ефременко, С.В. Ошибки и осложнения при межгоспитальной транспортировке раненных и пострадавших с поражением головного мозга / С.В. Ефременко // Нейрохирургия. – 2011. - №2. – С. 41-47
  13. Анализ различных методов удаления гипертензивных внутримозговых гематом / М.К. Агзамов [и др.] // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. – 2009. - №3. – С. 37 – 43.
  14. Ткачев, В.В. Состояние проблемы микрохирургии первичных нетравматических внутримозговых кровоизлияний (обзор литературы) / В.В. Ткачев, Г.Г. Музлаев // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. – 2009. - №3. – С. 87 – 101.
  15. Свистов, Д.В. Результаты хирургического лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями / Д.В. Свистов, В.А. Мануковский, Д.А. Волк // Нейрохирургия. – 2010. - №2. - С. 26-33.
  16. Опыт работы регионального сосудистого центра в Алтайском крае / Д.А. Долженко [и др.] // Нейрохирургия. – 2012. - №1. – С. 53-61.
  17. Результаты лечения геморрагического инсульта путаменальной локализации по данным краевой клинической больницы г.Красноярска / М.Г. Дралюк [и др.] // Нейрохирургия. – 2012. – С. 13-16.
  18. Пурас, Ю.В. Летальность у пострадавших с тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Нейрохирургия. – 2010. -№1. – С. 31-39.
  19. Смертность населения Санкт-Петербурга от нейрохирургической патологии / В.П. Береснев [и др.] // Нейрохирургия. – 1999. - №1. – С. 53-57.
  20. Значение синдрома взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной и множественной травмой / В.А. Соклов [и др.] // Скорая медицинская помощь. – 2004. - №3. – С. 88 – 89.
  21. Талыпов, А.Э. Возраст как фактор риска хирургического лечения черепно-мозговой травмы / А.Э. Талыпов, А.Г. Николаев, Ю.В. Пурас // Нейрохирургия. - 2012. – №1. – С. 24-31.
  22. Пурас, Ю.В. Факторы риска развития неблагоприятного исхода в хирургическом лечении острой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Нейрохирургия. – 2013. - №2. – С. 8-16.
  23. Сарибекян, А.С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта методом пункционной аспирации и локального фибринолиза / А.С. Сарибекян. – М.: ИЦ «Летопись»,2009. - 288с.
  24. Дашьян, В.Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта : автореф. дис. … докт. мед. наук : 14.00.28 / Дашьян Владимир Григорьевич. – Москва, 2009. – 50 с.

Медицинские направления

Рейтинг: 10.0 Оценить
Размещена: 12.02.2014

Комментарии

нет комментариев

Ваш комментарий