Москва | Изменить
Если у Вас нет аккаунта, пожалуйста зарегистрируйтесь, это займет не более двух минут.

Груз качества 200 и 3 «нэ». Нэ 3. Кто и как будет применять Приказ 203н?

Доброго дня, уважаемые коллеги!

Льва никто не видел?

Окончание. В первой части настоящей работы мы пытались уловить суть приказа Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ 203н) и нам это удалось с помощью логического телескопа. Она оказалась в бесконечном движении расширения, подобно Вселенной. Некоторые учёные на основании гипотезы существования загадочной «тёмной материи» считают, что Вселенная уже прошла пик своего расширения и теперь схлопывается, а мы наблюдаем свет, испущенный удалявшимися прочь небесными светилами миллиарды лет назад, в то время, как эти же светила стремительно к нам приближаются. Судя по всему, это не сулит нам ничего хорошего. Но, неважно. Проекту «федеральные критерии оценки качества» до схлопывания пока далеко. А может его и вовсе не случится. Вдруг, учёные ошибаются, никакой «тёмной материи» нет, это просто немного чёрной икры случайно попало в телескоп, и проект будет расширяться вечно? На радость Минздрава.

Во второй части мы обнаружили, что самый лучший рецепт чиновника для сложных задач «выверни наизнанку и спусти вниз» и здесь сработал, к.г., «на все сто». Ответственный (по Закону) исполнитель умело «отконфигурил» и перепоручил общественный запрос, превратив в исполнителей в спешке и абы как (неважно, как, на самом деле) составленных предписаний все медицинские организации и всех врачей, а себе оставил контроль исполнения. Заодно, очень удачно вышло одарить свою надзорную службу новым фронтом работ. Ея удовольствия ради.

Однако, не одни надзорные ведомства застыли в позе для броска в ожидании 1 июля, заливая слюной циркуляры.

Раз льва никто не видел, ...

Нэ 3. Кто и как будет применять Приказ 203н?

Здесь Паша Эмильевич, обладавший сверхъестественным чутьём, понял, что сейчас его будут бить, может быть, даже ногами.

(© И.Ильф, Е.Петров, Двенадцать стульев)

Закон не ограничивает использование объективных и достоверных результатов экспертизы качества (при условии соблюдения законодательства об информации и персональных данных). Впрочем, не ограничивает он и использование имитирующих объективность и достоверность результатов «оценки качества» по утвержденным «критериям». Последние вытеснят первые и будут широко использоваться вследствие своей обязательности и легитимности. Где и как будут использоваться новые «критерии»?

В судах. Причем, как в процессах, инициированных пациентами и их законными представителями, так и надзорными органами. При этом, неважно, возникли ли негативные последствия или угрозы для жизни и здоровья пациента по причине неисполнения предписаний «критериев» или они возникли по каким-то другим причинам и лишь сопровождаются «неисполнением», и возникли ли они вообще. Будут, несомненно, и такие случаи, когда негативные последствия или угрозы для жизни и здоровья пациента возникли в результате досконального исполнения предписаний.

Судебный процесс значительно упростится. При возникновении негативных последствий признаки «оказания медицинской помощи ненадлежащего качества», установленные путём сопоставления с «критериями», будут служить доказательством вины врача и/или медицинской организации в уголовном процессе или основанием для удовлетворения иска против них в процессе гражданском, а при отсутствии или только угрозе оных – доказательством административного правонарушения.

Под страхом серьёзного, порой катастрофического для личности наказания и страха, в т.ч. уголовного, преследования, врачи при оказании медицинской помощи конкретному пациенту с его неповторимой комбинацией проблем со здоровьем будут вынуждены руководствоваться безличными предписаниями. Там, где это возможно, это не вызовет особых трудностей, но всякий раз, когда этого нельзя будет сделать без причинения вреда здоровью пациента, они окажутся перед дилеммой: нарушить врачебный долг или законодательство? Как минимум, гарантировано молниеносное профессиональное выгорание и врачам, и руководителям медицинских организаций, вынужденным бесконечно вмешиваться в отношения врача и подозрительного пациента. Новые статьи КоАП об административной ответственности врачей усиливают эти явления.

В повседневной практике каждого врача постоянно встречаются «нестандартные» клинические ситуации и неожиданные реакции пациентов на проводимые в процессе оказания ему медицинской помощи медицинские вмешательства и назначенную терапию. Не все предусмотренные «критериями» вмешательства равно необходимы всем пациентам с той или иной проблемой со здоровьем (с тем или иным основным заболеванием, или «кодом МКБ-10», с позиции разработчиков Приказа 203н), а часто вообще противопоказаны. Ожидаемо, что пункты наборов «критериев» часто будут обозначены по результатам «оценки качества» невыполненными, хотя в клиническом отношении они были и не нужны или даже противопоказаны. Многие требования «критериев» нуждаются в выполнении лишь в определенных ситуациях, которые не везде оговаривает Приказ 203н, а где оговаривает – не везде вразумительно. С другой стороны, немалой доле пациентов требуется проведение дополнительных методов исследования и лечебных воздействий, не предусмотренных «критериями» для того или иного «кода МКБ-10», но имеющих вот этого конкретного больного Иванова критическое значение – более важное, чем предусмотренные «критериями». Такие ситуации могут быть описаны в клинических рекомендациях, но суд будет опираться в своих решениях не на них, а на нормативные правовые акты. Т.е, на Приказ 203н.

Далее. В случае, если пациент будет удовлетворен оказанной ему медицинской помощью и сопутствующим ей сервисом полностью и не выставит претензии к медицинской организации по какой угодно причине, но «нарушения» будут выявлены при проведении контрольных мероприятий любого вида и в любой форме, медицинская организация и врач отделаются административными наказаниями. А если выставит? У суда будет практически готовое обоснование решения в его пользу. Факт «оказания медицинской помощи ненадлежащего качества» формально будет считаться установленным.

Очевидные негативные последствия распространения такой судебной практики для отрасли и ее работников смутно осознаются и самим Минздравом. Он ищет выход, но не там. Попытка превратить клинические рекомендации в «обязательные клинические руководства» с наборами каких-то директив для врачей воспроизводит заведомо провальную и чрезвычайно вредную идею с «обязательными для врачей» стандартами медицинской помощи, которую, т.н.м., многие настойчиво пытались претворить в жизнь на протяжении многих лет.

При проведении государственного и ведомственного контроля. Здесь всё достаточно просто: ответ «нет» на любой вопрос в «критериях» сегодня => статья КоАП сегодня; ответ «да» сегодня => выбор между «да» или «нет» завтра. Быстро, легко, результативно. И в отчетах всё красиво: многие тысячи проверок, выявленных «нарушений», предписаний, штрафов. Динамика «показателей качества» с эффектными графиками. Одна проблема: контроль не составляет управления, а является лишь одним из его инструментов. Его задача – выявление, пресечение и профилактика (ответственностью) нарушений с серьёзными негативными последствиями. Задача важная, но целей управления не охватывает и заменить их не может.

Для того, чтобы «качество медицинской помощи» как «совокупность характеристик, отражающих…» улучшалось в совокупности случаев оказания медицинской помощи населению (то есть, конкретным людям), необходимо управлять, в первую очередь, тем, что на пресловутое «качество» влияет непосредственно, во вторую – опосредованно через те, что непосредственно, и т.д. Утвержденные Приказом 203н «критерии» устанавливают обязанность исполнения требований к ведению медицинской документации, проведению отдельных обязательных процедур при оказании медицинской помощи и их оформлению, предельные сроки применения отдельных методов диагностики и лечения и, местами, определяют обязательные к достижению отдельные признаки результата оказания медицинской помощи. Все остальные параметры оказываются в неконтролируемой «серой зоне», что неминуемо приведёт ко многим негативным последствиям для здоровья пациентов. Причём, не только связанным с ослаблением кадрового состава здравоохранения по указанным выше причинам, но и с прямым деформирующим воздействием «критериев» на процесс оказания медицинской помощи пациенту.

Например, чуть ли не в каждом наборе имеется такой критерий, как «Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации», что кажется оправданным. Однако критерия, отражающего риск развития осложнений альтернативного геморрагического характера, рядом с ними нет, как нет и критериев оценки риска глубокой разбалансировки свёртывающей системы крови или какого-либо универсального критерия для осложнений, такого как «отсутствие иных опасных осложнений в процессе оказания медицинской помощи» и т.п. Этот перекос будет иметь следствием «профилактику» врачами и медицинскими организациями риска выявления нарушений установленных требований по названному критерию в виде грубого одностороннего вмешательства в свёртывающую систему крови с риском развития тяжелых геморрагических осложнений, коагулопатии потребления и других. Возможным опасным для жизни и здоровья пациентов эффектам избирательного контроля по тому или иному «критерию» разработчикам оценочных критериев следовало бы уделять особое внимание до того, как тот или иной «перекос» убьёт многих пациентов.

Вневедомственный контроль в системе ОМС. Здесь тоже всё понятно. Впереди предстоит большая работа по интеграции «критериев» в эту отработанную модель, что создаст ещё более прочное основание для применения финансовых санкций к медицинским организациям под флагом защиты прав застрахованных.

Страховые медицинские организации (СМО) осуществляют «контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и применяют финансовые санкции к медицинским организациям по его результатам. Вопрос, какие санкции и за какие именно нарушения? Само по себе, регулярное применение финансовых санкций к медицинским организациям как способ управления качеством медицинской помощи гражданам в системе ОМС является откровенно порочным и постоянно подвергается заслуженной критике. Никакой «защиты прав граждан» на «доступную и качественную медицинскую помощь» здесь нет, а есть чёткий меркантильный интерес и право СМО отнимать часть денег, предназначенных для возмещения финансовых затрат медицинских организаций на реализацию программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, своего рода законное право наживаться на постепенном удушении медицинских организаций. Внедрение «критериев» Приказа 203н с его заведомо перекошенными результатами «оценки качества» открывают перед СМО широкие перспективы наращивания доходности своей деятельности за счет денег, предназначенных на охрану здоровья населения.

Методология экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС проработана неплохо и позволяет извлекать объективные и достоверные сведения о качестве оказанной пациенту медицинской помощи. Проблема системы заключается в абсолютной зависимости эксперта от «заказчика», кровно заинтересованного в обратном. СМО нуждаются в искажениях реальности как рыбак в наживке, и имеют практически неограниченные возможности использования искаженных «нужным» образом результатов в целях получения дополнительных доходов. Экспертиза в системе ОМС, таким образом, на протяжении четверти века является эффективным сдерживающим фактором управленческого абсурда за счет одной только клинически ориентированной методологии, последнего рубежа экспертности. Вклинивание в неё «критериев», установленных Приказом 203н, формализует экспертизу, превратит её в неведомую «оценку качества», идентичную контролю исполнения предписаний, и разобщит клинику и эксперта окончательно. Рубеж будет взят. Абсурд затопит систему вневедомственного контроля и саму систему ОМС вместе с нею.

Потребительский контроль. Тут можно ожидать следующего. У спекуляций с типичным началом «Даже не сделали мне…» появляется основание в виде предполагаемого в клиническом отношении, но несомненного юридически долженствования врача и медицинской организации выполнить те или иные медицинские вмешательства и получить в результате их выполнения какие-то обязательные, не зависящие от реальных возможностей (эффективности методов, соответствия их применения клинической ситуации и рисков) оздоровительные эффекты. Станет больше жалоб, проверок, судебных процессов. Ещё больше.

Независимая экспертиза качества. В настоящее время институт т.н. «независимой экспертизы качества» находится в самом начале своего становления. Необходимость его понимают многие, однако обеспечение независимости эксперта от интересов «заказчика» и третьих лиц представляет собой клубок правовых и организационных проблем и противоречий. Далее других продвинулась в их решении Национальная медицинская палата, предусмотрев проведение экспертизы качества деперсонализированных случаев оказания медицинской помощи экспертами из других регионов и запустив пилотные проекты в ряде субъектов Российской Федерации.

Это всё хорошо, однако объективность и достоверность результатов экспертизы качества обеспечиваются за счет надлежащего применения методик с доказанной эффективностью, а их нет. Никаких. Они со временем появятся, но вряд ли будут отвечать всем требованиям. Дело в том, что независимая экспертиза качества носит прецедентный характер. Она осуществляется, так или иначе, по заказу, и её результаты должны быть легитимными. Соответственно, она должна проводиться только по федеральным «критериям», в связи с чем её результаты не могут принципиально отличаться от результатов «оценки качества» этого же случая сотрудниками надзорного ведомства в силу описанных в настоящей статье особенностей самих «критериев». В этих условиях развитие института независимой экспертизы возможно только в отдельных аспектах, и озвученные недавно руководством НМП большие надежды на его последующую эффективную работу вряд ли оправданы.

Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля соблюдения установленных требований при оказании медицинской помощи пациентам является обязательным и формально должен также опираться на федеральные «критерии», и с этим ничего поделать нельзя. Но можно попытаться сохранить интеграцию системы внутреннего контроля в систему управления медицинской организацией, что представляет собой непростую и с течением времени (с развитием нормативно-правовой базы медицинской деятельности, в основном) всё более трудную задачу. Новые отраслевые нормативные правовые акты расширяют и детализируют и без того гипертрофированные массивы требований разного рода к осуществлению медицинской деятельности и оставляют всё меньше возможностей для свершения каких-либо полезных действий помимо исполнения этих требований.

К сложным нестабильным объектам управления, таким как медицинская деятельность и качество медицинской помощи, должны применяться системный подход и процессное управление, включающие в себя различные управленческие инструменты, в т.ч. контроль состояния управляемых процессов. Система управляемых параметров (оценочных критериев) приобретает особую важность. Если она перекошена, деформируется и система управления. Когда избыточные и алогичные требования подлежат обязательному внутреннему и жёсткому внешнему контролю, управление целиком сводится к их формальному исполнению и формальному контролю.

Руководитель медицинской организации имеет право вводить такие управляемые параметры и информационные каналы, которые ему необходимы для принятия управленческих решений на основе объективных и достоверных данных, отражающих состояние управляемых структур и процессов, но только при условии исполнения обязательных требований. Система, обеспечивающая исполнение избыточных требований, выходит из системы управления и оформляется в самостоятельную сущность, отнимающую все доступные ресурсы. Иметь две параллельно функционирующие и во многом противоречащие одна другой системы управления невозможно, и в организации остается «обязательная», формальная. Все остальное отмирает.

То же касается лечебно-диагностического процесса и его результатов: хотелось бы что-то добавить к «критериям оценки качества по группам заболеваний», необходимое именно для обеспечения качества медицинской помощи (и, кстати, этого никто не запрещает делать локально), но их в Приказе 203н и без того более двух тысяч (в перспективе – десятки тысяч). Таким образом, привести федеральные «критерии» в систему, частично их переработать и добавить недостающие можно, но чрезвычайно трудно. И даже если реализовать такую грандиозную задачу, обеспечив полноту, объективность и достоверность получаемых в процессе экспертизы качества сведений, их управленческую ценность, то с их использованием в целях управления, в т.ч. качеством медицинской помощи, снова возникнут трудности, частью непреодолимые. Дело в том, что принимаемые на основе таких сведений самые грамотные управленческие решения будут иметь правовые последствия, чреватые разбирательством и признанием их необоснованными, принятыми с нарушением действующего законодательства.

В этой связи, руководитель каждой медицинской организации в стране с выходом Приказа 203н очутился перед выбором: пытаться сохранить интеграцию системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в систему управления (а она туда уже не помещается) либо махнуть на все рукой и перейти к формальному исполнению требований. Авторы считают, что в современных общественно-исторических условиях второй путь неизбежно приведет медицинскую организацию к краху.

В последующих статьях мы дадим руководителям, избравшим трудный первый путь, некоторые полезные советы, которые, как нам кажется, позволят сохранить единство управления качеством медицинской помощи без потери его смысла. Оставайтесь с нами!

---

Всегда Ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский

---

Статья полностью в оригинале.

---

Источник: www.zdrav.biz

Сообщества

Рейтинг: 0.0 Оценить
Размещена: 01.06.2017

Комментарии

нет комментариев

Ваш комментарий