Москва | Изменить
Если у Вас нет аккаунта, пожалуйста зарегистрируйтесь, это займет не более двух минут.

Груз качества 200 и 3 «нэ». Нэ 2. Кому и зачем понадобился Приказ 203н?

Продолжение. В первой части настоящей работы мы изучали наисвежайший приказ Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ 203н) и в поисках ответа на вопрос: «Что это вообще такое?» обнаружили, что новые федеральные «критерии» – это БИП – Большой Идеальный Проект вне Времени и Критики, у него не будет ни начала, ни конца, да и вообще, он шарообразен и может только раздуваться, чарующе переливаясь сакральными оттенками. Здесь мы поговорим о Создателе этого шедевра.

Нэ 2. Кому и зачем понадобился Приказ 203н?

«ТЩАТЕЛЬНО ПЕРЕЖЁВЫВАЯ ПИЩУ, ТЫ ПОМОГАЕШЬ ОБЩЕСТВУ»

(© И.Ильф, Е.Петров, Двенадцать стульев)

Так, кому и для чего понадобилось устанавливать именно такие федеральные критерии оценки качества медицинской помощи?

На первый взгляд, всё просто. Приказ 203н, как и все его предшественники, а равно «Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством российской федерации об обязательном медицинском страховании», проект которого год назад был размещен на Федеральном портале проектов нормативных правовых актов и недавно обновлен (далее – Проект порядка экспертизы), являются подзаконными актами, обязательность установления которых и ответственный исполнитель («уполномоченный федеральный орган исполнительной власти» – т.е., Минздрав) прямо указаны в Законе (ст.64 323-ФЗ). Минздрав и исполняет, старается, разрабатывает и устанавливает необходимые документы. Чтобы были. Но перспективы их практического применения зависят от того, какими они получаются, и здесь обнаруживается множество ожидаемых проблем, довольно серьезных.

Прежде всего, обозначилась проблема фундаментального несоответствия требованиям Закона. В п. 2 ст. 64 Закона указано, что «Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения)». Из названия и содержания остальных пунктов этой статьи следует, что критерии оценки качества медицинской помощи нужны для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее – экспертиза качества) «в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Закон определяет качество медицинской помощи как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Соответственно, критерии оценки качества медицинской помощи, прежде всего, должны отражать обозначенную «совокупность характеристик». При этом, наличие характеристик, выражающих «степень достижения запланированного результата» определяет центральное место пациента и его клинической ситуации при оказании ему своевременной медицинской помощи с правильным выбором (т.е., с учетом имеющихся возможностей) и применением (на это указывают характеристики результативности) методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Данное положение не исключает необходимости соблюдения установленных требований к порядку и условиям оказания медицинской помощи, правильной организации лечебно-диагностического процесса, корректного применения медицинских технологий с доказанной эффективностью и т.д., как и контроля за их соблюдением, организацией и применением. И это же положение не допускает замены клинического мышления врача, необходимости принятия им оперативных решений в уникальной и непредсказуемым образом меняющейся в процессе оказания медицинской помощи клинической ситуации механистическим исполнением безличных предписаний, а экспертизы качества – формальным контролем их исполнения. Именно это произошло в Приказе 520н и закреплено в Приказе 203н, духу Закона вопреки.

Экспертиза по определению является исследованием, требующим специальных знаний в исследуемой области. Получение объективных и достоверных результатов исследования составляет собственную цель экспертизы. Экспертиза качества представляет собой профессиональное исследование случая оказания медицинской помощи конкретному пациенту, и, конечно же, требует и специальных знаний, и практического опыта. Обеспечение объективности и достоверности результатов экспертизы возможно при соблюдении определенных условий, главными среди которых, помимо наличия случая оказания медицинской помощи, подлежащего экспертизе, и ответственного лица, осуществляющего экспертизу (эксперта) являются профессионализм эксперта (компетентность, опыт, моральные качества), его заинтересованность в получении объективных и достоверных результатов, независимость собственной цели экспертизы от личных интересов эксперта и частных интересов иных лиц, доступ эксперта к материалам и иным информационным источникам, относящимся к рассматриваемому случаю оказания медицинской помощи, а также к справочной и иной информации, которая может потребоваться при проведении экспертизы, и самое важное, наличие методологии проведения экспертизы, системы оценочных критериев и принципов оценки, обеспечивающих объективность, достоверность, сопоставимость и воспроизводимость результатов.

Указанные условия должны быть обеспечены управляющей структурой, заинтересованной в получении объективных и достоверных результатов экспертизы, и описаны в регламентирующих документах соответствующего уровня. Федеральный Порядок проведения экспертизы должен устанавливать единые принципы и цели экспертизы качества, определять требования к условиям ее проведения (институт экспертизы качества, обеспечивающий защиту собственной цели экспертизы от посторонних воздействий), используемым технологиям и их методологическому сопровождению. Однако Проект порядка экспертизы вместо этого превращает экспертизу в разновидность государственного/ведомственного контроля с «оценкой качества» путем простого сопоставления с установленными Приказом 203н «критериями» и заполнения «чек-листов», для чего «эксперту» достаточно на тройки закончить начальную школу.

Появление именно таких «критериев», как и Проекта порядка экспертизы, может означать только одно: Минздрав формирует регламентирующие документы под давлением общественного запроса на понимание того, что происходит в «черном ящике» лечебно-диагностического процесса (см. работу «Утопия прямого доступа»). Запрос на понимание можно понять и принять. Нельзя оправдать способ, которым общество пытается достичь понимания, безоговорочно принимаемый Минздравом.

В либеральной прадигме доминирует стремление пропускать все аспекты общественных отношений сквозь призму прав и интересов «сторон». При этом, в любых отношениях автоматически возникают «стороны», отстаивающие свои права, что на каждом шагу порождает конфликты интересов и потребность каждой «стороны» в «защитниках» и их обеих – в «третьей стороне», в «судье». Отношения врача и пациента не стали исключением. Необходимое для достижения наилучших результатов оказания медицинской помощи пациенту его доверительное сотрудничество с врачом постепенно трансформировалось в непримиримую борьбу «сторон», которым нужны «защитники» и «судьи». Причём, «судьи» нужны независимые, а не представители априори «враждебного» пациентам «медицинского клана», к которым причисляются эксперты. Для того, чтобы в этом убедиться, достаточно внимательно прочитать или прослушать несколько выступлений известных юристов и правозащитников по вопросам медицинского права и защиты прав пациентов. Там это даже не обсуждается, принимается само собой разумеющимся. Положение зависимости от «заинтересованного судьи» не устраивает не только юристов и правозащитников, но и пациентов, озабоченных своими правами больше, чем здоровьем. Отсюда болезненный поиск входа в «чёрный ящик» лечебно-диагностического процесса. Или, хотя бы, дырки. Эту дырку Минздрав и пытается проковырять своими «критериями».

Но идея избавиться от посредничества эксперта-профессионала в оценке качества медицинской помощи путем прикладывания к ней неких шаблонов только на первый взгляд кажется удачной. На самом деле, она лишь сбивает с правильного пути. Для победы над болезнью больному нужен не судья, а врач. Трупу (самому) права уже не нужны. Сотрудничество врача и пациента, основанное на доверии – это необходимое и незаменимое условие успешного лечения. Доверие общества к врачам, медицинским организациям и здравоохранению формируется через профессионализм врачей, экспертов и руководителей всех уровней, а профессионализм – это не только компетентность (хорошее базовое образование, активное освоение нового, опыт и т.д.) и хорошие результаты деятельности, но и моральные качества (ответственность и пр.), и мотивация, и авторитет, и удовлетворенность результатами своего труда. Паранойяльное стремление поставить врачей под тотальный жесткий и, к тому же, непрофессиональный контроль уничтожает профессионализм, выдавливает профессионалов из профессии и из страны. Причем, в первую очередь профессионалов высокого класса. Кто будет лечить больных?

В заключительной третьей части статьи мы попытаемся определиться в вопросах «правоприменения» Приказа 203н. Кто и как будет использовать новые «критерии»?

---

Всегда Ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский

---

Статья полностью в оригинале

---

Источник: www.zdrav.biz

Сообщества

Рейтинг: 0.0 Оценить
Размещена: 30.05.2017

Комментарии

нет комментариев

Ваш комментарий