Москва | Изменить
Если у Вас нет аккаунта, пожалуйста зарегистрируйтесь, это займет не более двух минут.

Груз качества 200 и 3 «нэ»

Доброго дня, уважаемые коллеги!

Не хотелось снова утомлять вас аналитикой отраслевого нормотворчества на тему качества, да приходится. Предмет рассмотрения касается каждой медицинской организации, каждого руководителя и каждого врача в стране.

Вы уже, конечно, в курсе произошедшего. Если нет – краткая справка: 10 мая 2017 года приказом Минздрава России № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ 203н) установлены новые «критерии оценки качества» (скачать можно здесь). Документ прошел регистрацию в Минюсте России, регистрационный № 46740 от 17 мая 2017, и вступает в силу с 1 июля 2017 года. Он отменил оба предшествующих нормативных акта: и приказ Минздрава России от 7 июля 2015 года № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ 422ан), и не успевший вступить в силу приказ Минздрава России от 15 июля 2016 года № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ 520н). Аналитический разбор первого документа произведён нами в статье «О федеральных «критериях оценки качества». Ласково», второго – в работах «Явление федеральных критериев оценки качества – 2016» и «Обратный отсчёт».

Ещё были опубликованные Минздравом проекты:

- в конце 2014 года (см. статью «Хаотическая концепция качества»);

- в январе 2017 года (см. статью «Звонок-3, или новый проект федеральных критериев оценки качества»);

- в апреле 2017 года (см. статью «Проект безумного качества» и работу профессора Валерия Викторовича Васильева, СЗГМУ им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург «Публикация "Проект безумного качества": мнение инфекциониста»).

Обозначенные документы – один приказистей другого. Как тут не утомиться? Все аналитические и полемические статьи, ссылки на которые приведены выше, актуальны по смысловому содержанию по сей день (и, судя по всему, сохранят свою актуальность ещё долго). Поэтому, здесь мы постараемся обойтись тем, что имеет непосредственное отношение к практической жизни страны, системы охраны здоровья её жителей и тех, кто эту охрану, собственно, осуществляет, каждый день поправляя здоровье миллионов Ивановых, Петровых, Сидоровых. Так, приступим.

Груз качества 200 и 3 «нэ». Нэ 1. Что утвердили?

Гаврилин начал свою речь хорошо и просто:

– Трамвай построить, – сказал он, – это не ешака купить.

(© И.Ильф, Е.Петров, Двенадцать стульев)

Концепция Приказа 203н один к одному соответствует заложенной в Приказ 520н, и в деталях он также на него похож как брат-близнец, только впятеро толще. Первые два раздела Приказа 203н («Общие положения» и «Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи») дословно воспроизводят аналогичные Приказа 520н. Утолщение целиком произошло за счёт третьего раздела, где с 13 до 18 расширен охват классов заболеваний МКБ-10, названных здесь «группами заболеваний (состояний)» наборами (их количество возросло в 5,5 раз, с 50 до 231) «критериев», число которых также увеличилось в 5,5 раз (с 421 до 2334). Помимо дополнения третьего раздела Приказа 520н внушительной массой новых наборов и «критериев», в Приказе 203н исправлены кое-какие досадные ошибки, допущенные авторами Приказа 520н – в основном, грамматические. В случаях такого поразительного сходства старого и нового документов принято утверждать изменения и дополнения к действующему нормативному акту, дабы не нарушать отлаженной работы регулируемой системы, если она важна её «регулятору». Кстати, в рамках заложенной сюда концепции неизбежно появление всё новых и новых аналогичных «революционных» приказов, и вот почему.

Приказ 203н, как и его абортированный предшественник, повторил во втором разделе почти все «критерии качества по условиям оказания медицинской помощи» Приказа 422ан, кроме важнейших, отражающих основные характеристики качества медицинской помощи – своевременность и правильность выбора методов профилактики диагностики и лечения, степень достижения запланированного результата. Здесь осталась одна «бумага», а вся «клиника» «ушла» в наборы «критериев качества по группам заболеваний (состояний)» третьего раздела. Но там только специализированная помощь, да и то, с неполным охватом возможных клинических ситуаций (по аналогии с «моделями пациента» в стандартах медицинской помощи), да с излишним укрупнением «групп заболеваний» во многих наборах. Что делать во всех остальных случаях? Не учитывать выбор медицинских вмешательств и результаты оказания медицинской помощи? Выходит, так. При этом ничего, кроме качества ведения очень важных, обязательных, отражающих и сопровождающих медицинскую помощь, но, всё же, бумажек, да местами, проведения и оформления обязательных процедур, оцениваться не будет. И это «экспертиза»?

Для нормальной работы системы здравоохранения в рамках прокрустова ложа данной концепции потребуется создать не сотни, а тысячи таких наборов, составленных не из тысяч, а из десятков тысяч «критериев», необходимых для оценки не только специализированной медицинской помощи, но и первичной, паллиативной, и санаторно-курортного дела, реабилитации, скорой медицинской помощи и т.д.. Работы – на многие годы! И все равно, их никогда не будет достаточно, поскольку клиническая ситуация всегда уникальна, а предусмотренный Приказом 203н дихотомический принцип оценки по заданному детализированному набору параметров не позволяет применять к ней грубо усредненную «модель пациента».

Кроме того, сами наборы крайне несовершенны, включенные в них «критерии» представлены фрагментарно, однобоко, местами просто непрофессионально. Национальная медицинская палата подключилась к совершенствованию «критериев» и даже опубликовала некоторые замечания и предложения к апрельскому проекту. Её участие позволит постепенно совершенствовать наборы, но не исправит порочной концепции. Напротив, придаст ей легитимности. Ценой многолетних титанических усилий.

Далее. До «регулятора» постепенно будет доходить, что обеспечение объективности и достоверности результатов оценки качества, их пригодности для использования в различных целях в рамках избранной концепции требует, во-первых, более тонкой дифференциации и детализации признаков «моделей пациента», а во-вторых, уточняющих оговорок к большинству самих «критериев» в отношении их применения. Последнее уже наблюдается в Приказе 203н, где к оговоркам «при наличии медицинских показаний», «при отсутствии медицинских противопоказаний», имевшимся и в Приказе 520н, добавились уточняющие оговорки различного плана и даже двойные оговорки к некоторым «критериям». См., например, пп. 3.14.19. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при хронической почечной недостаточности (код по МКБ-10: N18)», поз.10: «Выполнено исследование уровня паратиреоидного гормона в крови (при стадии 4, 5) (при отсутствии проведения в последние 3 месяца)», «да/нет». При этом, никаких процедур исключения неприменимых «критериев» документом не предусмотрено, что порождает произвол при проведении «оценки качества» с использованием новых «критериев». Очевидно, нужные процедуры придется разработать и установить. Болезненное для врачей и пациентов, для системы здравоохранения и общества в целом продвижение в направлении дифференциации требований, в которые превратились критерии оценки качества медицинской помощи, неизбежно.

Вывод: многие годы будут ещё отняты у ведущих специалистов страны на разработку и совершенствование «критериев оценки качества медицинской помощи» с рецидивирующим утверждением их Минздравом, а появление каждого нового устанавливающего их нормативного акта будет вызывать многомесячный паралич системы здравоохранения. Кому и зачем нужна эта бурная деятельность? Попробуем разобраться в этом следующей части статьи.

---

Статья целиком в оригинале.

---

Всегда Ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский

---

Источник: www.zdrav.biz

Сообщества

Рейтинг: 0.0 Оценить
Размещена: 29.05.2017

Комментарии

нет комментариев

Ваш комментарий